ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΔΥΤΩΝ

Από τον Βασίλη Π. Ζαχαριάδη MD Phd

Περίληψη - Με λίγα λόγια.....

Σ’ αυτήν την περίπτωση φυσαλίδες από άζωτο σχηματίζονται στους ιστούς όπου διαλύονται υπό πίεση (όπως π.χ. αναπνέοντας πεπιεσμένο αέρα κατά την κατάδυση). Όταν η πίεση απομακρύνεται (αποσυμπίεση), το άζωτο δεν διαλύεται κι έτσι δεν μπορεί να απεγκλωβιστεί από τον ιστό αρκετά γρήγορα ώστε να αποβληθεί με την εκπνοή. Οι φυσαλίδες μπορούν να σχηματιστούν σε οποιουσδήποτε ιστούς του σώματος, αλλά ειδικότερα εκεί όπου πολύ άζωτο μπορεί να διαλυθεί υπό πίεση (μέσα ή μέσω του λιπώδους ιστού), κι εκεί όπου η ροή του αίματος στις φλέβες είναι αργή και ανεπαρκής (σε σημεία όπως ο εγκέφαλος και η σπονδυλική στήλη).

Το Υπερβαρικό Οξυγόνο ενεργεί πολλαπλώς όταν αυτό συμβαίνει:

1. Η επιπλέον πίεση στο σώμα, κάνει τις φυσαλίδες μικρότερες ώστε να προκαλούν τη λιγότερο δυνατή βλάβη στους ιστούς.
2. Το καθαρό οξυγόνο (χωρίς άζωτο) επιτρέπει στις φυσαλίδες να μικρύνουν, εξαναγκάζοντας το άζωτο να βγει απ’ αυτές.
3. Το επιπλέον οξυγόνο φτάνει στα αγγεία της κατεστραμμένης περιοχής, επιτρέποντάς τους την επούλωση.
4. Το επιπλέον οξυγόνο βοηθά στην μείωση του οιδήματος στα κατεστραμμένα αγγεία.

Σ΄ αυτήν την περίπτωση, οι θεραπείες Υπερβαρικού Οξυγόνου πρέπει να γίνονται όσο το δυνατόν ασφαλέστερα και γρήγορα. Όπως στην περίπτωση εμβολής από αέρα, η επείγουσα μεταφορά του ασθενούς μπορεί να είναι αναγκαία στην μονάδα Υπερβαρικής Οξυγονοθεραπείας.

Αναλυτική Παρουσίαση της Νόσου των δυτών, Ιστορία / Παθογένεια / Μορφές / Συμπτώματα Προδιαθεσικοί παράγοντες :

Ο άνθρωπος από τους αρχαίους χρόνους αναζήτησε την κατάκτηση του υποθαλάσσιου χώρου, με σκοπό την ανεύρεση τροφής και διαφόρων αγαθών της θάλασσας ως την δημιουργία υποβρύχιων κατασκευών.

O Augustus Siebe το 1837 ανάπτυξε το σκάφανδρο καταδύσεων, δίνοντας μεγαλύτερη δυνατότητα παραμονής στο βυθό. Αλλά φάνηκε από νωρίς ότι η κατάκτηση του υποβρύχιου - υπερβαρικού περιβάλλοντος δεν θα ήταν χωρίς αντίτιμο. Ο Triger το 1845 πραγματοποιεί την πρώτη δημοσίευση νόσου δυτών σε εργασίες σε σήραγγες, για την κατασκευή μετρό περιέγραψε ότι κάποιοι εργάτες έπασχαν από συμπτώματα και σημεία από τον εγκέφαλο και τον Νωτιαίο μυελό, άλλοι δε παρουσίαζαν φρικτούς πόνους στις αρθρώσεις τους, συμπτώματα που ομοίαζαν σε και αυτά των δυτών.

Ο Dr Jaminet το 1850 - 1860, κατά τις εργασίες της κατασκευής της Eads Bridge, και της St. Louis Brooklyn Bridge, από τους 352 εργάτες που εργάσθηκαν υποβρυχίως 30 νόσησαν και 12 πέθαναν. Εκείνοι που νόσησαν παρουσίαζαν συμπτώματα σαν αυτά κάποιων Ελλήνων σφουγγαράδων, οι οποίοι βγαίνοντας από το νερό περπατούσαν με ιδιαίτερο τρόπο, σαν να χόρευαν - λικνίζοντας το κορμί τους ( σπαστική παραπάρεση των κάτω άκρων). Δόθηκε λοιπόν η ονομασία στα συμπτώματα αυτά που παρουσιάζει ο άνθρωπος μετά την έκθεση του σε υπερβαρικό περιβάλλον, ως Bends (doing the Grecian bend). Το 1878 ο Paul Bert απέδειξε ότι το αίτιο για αυτά τα συμπτώματα ήταν οι φυσαλίδες αζώτου και ότι το οξυγόνο ήταν η θεραπεία. Το 1889 ο Moir κατέδειξε την επαναπίεση των σε θαλάμους απόσυμπίεσης ως θεραπεία των Bends με δραματική ελάττωση του ποσοστού της εμφάνισης συμπτωμάτων. (Ποσοστό νόσου δυτών 1.66% έναντι 25%). Το 1900 οι Heller, Mager, Schrotter περιέγραψαν την πρώτη διαδικασία αποσυμπιεσης εντός ύδατος και το 1908 ο J. Haldane ανέπτυξε τους πρώτους πειραματικά βασισμένους πίνακες αποπίεσης. Ήταν λοιπόν γνωστό από παλιά ότι οι καταδυτικές δραστηριότητες του ανθρώπου (επαγγελματικές, ερασιτεχνικές, κ.λ.π.) είναι δυνατόν να οδηγήσουν στην εμφάνιση διαφόρων διαταραχών της υγείας του. Ας δούμε ποιες είναι αυτές:

Διαταραχές κατά τη διάρκεια ή μετά από καταδύσεις

● Διαταραχές από μεταβολές της βαρομετρικής πιέσεως δυσβαρικές

διαταραχές)

● Από θαλάσσια ζωή (χλωρίδα, πανίδα)

● Κακώσεις (αυχενικής μοίρας ΣΣ από πρόσκρουση στο βυθό,

τραύματα από έλικες πλοίων, ναυάγια, υποβρύχιες εκρήξεις, κ.λπ.)

● Πνιγμός, υποθερμία

● Παθολογικές καταστάσεις

(έμφραγμα του μυοκαρδίου, κρίση Ε, υπογλυκαιμία, διάτρηση

στομάχου, κ.λ.π.)

Διαταραχές από έμμεση επίδραση της μεταβολής της πιέσεως

1. Νόσος εξ αποσυμπιέσεως (νόσος των δυτών)

2. Νάρκωση (μέθη) από άζωτο

3. Τοξικότητα από οξυγόνο (ΚΝΣ, πνευμόνων)

4. Δηλητηρίαση από διοξείδιο ή μονοξείδιο του άνθρακα

5. Δυσβαρική οστεονέκρωση

Η έγκαιρη αναγνώριση των διαταραχών αυτών, η σωστή παροχή των πρώτων βοηθειών και η ταχεία αλλά ασφαλής διακομιδή είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για την καλύτερη αντιμετώπισή τους.

Βασική αρχή στην Ιατρική των Καταδύσεων είναι ότι κάθε ενόχλημα που ακολουθεί έκθεση σε αυξημένη πίεση όσο ασαφές και ασύνηθες και αν είναι θα πρέπει να θεωρείται και να αντιμετωπίζεται σαν Νόσος δυτών μέχρι αποδείξεως του εναντίου.

Παρακάτω θα περιγραφούν η παθογένεια, οι τύποι, τα συμπτώματα της νόσου δυτών και της εμβολής του εγκεφάλου από αέρα, χωρίς να υπεισέλθουμε σε λεπτομέρειες ή ανάλυση.

Παθογένεια της νόσου δυτών

Η Νόσος δυτών οφείλεται στην παρουσία φυσαλίδων από αδρανές αέριο που έχει διαλυθεί στους ιστούς του σώματος κατά την διάρκεια της κατάδυσης. Είναι το αποτέλεσμα δηλαδή όταν ένα αέριο από την σε διάλυση μορφή του στα υγρά και τους ιστούς του σώματος θα λάβει την αέρια μορφή. Κατά την φάση καταδύσεως η συνολική ποσότητα του αερίου που διαλύεται σε ένα υγρό είναι ανάλογη της μερικής πίεσης του αερίου (Νόμος του Henry).

Η ποσότητα του αζώτου που διαχέεται στους ιστούς του σώματος σε μια κατάδυση εξαρτάται από το βάθος κατάδυσης και την διάρκεια της έκθεσης σ' αυτό το βάθος-πίεση. Το πόσο πολύ και πόσο γρήγορα το άζωτο θα μεταφερθεί σε ένα ιστό εξαρτάται από την:

● Αιματική ροή του ιστού

● Διάχυση του αερίου

● Διαλυτότητα του αερίου

Τα ανώτερα καθορίζουν τον Φόρτο αζώτου ή οπουδήποτε εν διάλυση αερίου (δηλαδή πόσο φορτίο αζώτου κουβαλούν οι ιστοί του δύτη) κατά την φάση αναδύσεως το άθροισμα των πιέσεων των διαλυμένων αερίων ξεπερνά το άθροισμα των αναπνεόμενων (λόγω ότι κατά την ανάδυση η πίεση του περιβάλλοντος ελαττώνεται ) δημιουργώντας κατάσταση υπερκορεσμού, προκαλώντας τον αποκορεσμό των ιστών από το αθροισμένο κατά την φάση της καταδύσεως αέριο η\και την δημιουργία φυσαλίδων.

Ο σχηματισμός φυσαλίδων αποτελεί το πρώτο βήμα σε σειρά φαινομένων και ανάλογα με τον αριθμό και την περιοχή είναι δυνατόν είτε να είναι τελείως ασυμπτωματικές ή να προκαλέσουν συμπτώματα. Έτσι οι φυσαλίδες ενός αερίου στους ιστούς του ανθρώπου μπορεί να προκαλέσουν :

«Μηχανικές βλάβες» όπως

● Παραμόρφωση ή βλάβη ιστών από άμεση πίεση παρακειμένων ιστών

● Απόφραξη αγγείων με αποτέλεσμα την ισχαιμία (ελαττωμένη αιμάτωση του ιστού)

«Μη Μηχανικές βλάβες» όπως ενεργοποίηση ορισμένων μηχανισμών του οργανισμού όπως των λευκοκυττάρων, αιμοπεταλίων, μηχανισμού πήξεως, συμπληρώματος, προκαλώντας περιφερική αγγειακή απόφραξη και στάση με συνοδό διαταραχή της μικροκυκλοφορίας και αύξηση διαπερατότητας τριχοειδών και οίδημα.

Με απλά λόγια οι φυσαλίδες ενός αερίου αφενός λόγω του χώρου που καταλαμβάνουν προκαλούν «μηχανικές» βλάβες αλλά και αφετέρου λόγω της κυκλοφορίας τους μέσα από τα αγγεία προκαλούν βλάβες αυτών και κινητοποιούνται αυτόματα οι μηχανισμοί αμύνης του οργανισμού που όμως έχουν σαν συνέπεια την περαιτέρω απόφραξη (θρόμβωση) των αγγείων, την αύξηση της διαπερατότητας των (δημιουργούνται «οπές στους σωλήνες»). Έτσι, ο ιστός που αρδεύεται από τα αγγεία που έχουν υποστεί βλάβη λόγω των φυσαλίδων, δεν αιματώνεται (ισχαιμία) – οξυγονώνεται (ιστική ανοξία) καλά, έχοντας σαν αποτέλεσμα, ανάλογα με τον προσβεβλημένο ιστό συμπτώματα. Φαίνεται από τα ανώτερα ότι ακόμη και μετά την άρση του αιτίου που δημιούργησε τα συμπτώματα (φυσαλίδες) οι διαταραχές που προκλήθηκαν παραμένουν, κάνοντας έτσι την εξειδικευμένη θεραπεία επιβεβλημένη.

Τα προκαλούμενα συμπτώματα της νόσου δυτών ταξινομούνται ως εξής:

Βρετανική Ταξινόμηση:

● ΤΥΠΟΣ Ι (ελαφριά μορφή) περιγράφοντας μυοσκελετικά άλγη, συμπτώματα από τα λεμφαγγεία και το δέρμα

● ΤΥΠΟΣ ΙΙ (σοβαρή μορφή) με πνευμονικά και νευρολογικά συμπτώματα

Ταξινόμηση κατά Bove and Neumann :

ΤΥΠΟ Ι, ΤΥΠΟΣ ΙΙ, όπως περιγράφονται παραπάνω αλλά και

ΤΥΠΟΣ ΙΙΙ (συνδυασμός νόσου δυτών και εμβολής του εγκεφάλου από αέρα)

Συμπτώματα και παθογένεση συμπτωμάτων της νόσου δυτών

ΝΟΣΟΣ ΔΥΤΩΝ ΤΥΠΟΥ Ι

Μυοσκελετικος πόνος: Αποτελεί την συχνότερη εκδήλωση νόσου δυτών (90% των περιπτώσεων) και αναφέρεται σε πε-

ριαθρικό ( γύρω από άρθρωση) πόνο ή και πόνο εκτός της αρθρώσεως ο οποίος από ανεκτό έως ανυπόφορο. Στους δύτες,

συχνότερα προσβάλλονται τα άνω άκρα σε αναλογία (3:1) σε σχέση με τα κάτω άκρα. Οι αρθρώσεις που προσβάλλονται συχνότερα ( αναφέρονται σε σειρά συχνότητας ) είναι οι ώμοι, οι αγκώνες, τα ισχία, τα γόνατα και οι αρθρώσεις των άκρων χειρών. Ο μυοσκελετικός πόνος οφείλεται στον σχηματισμό φυσαλίδων στους τένοντες και συνδέσμους γύρω από την άρθρωση.

Δερματική - Λεμφική Νόσος δυτών τύπου Ι

● Λεμφική μορφή: Εμφανίζεται πόνος και διόγκωση συγκεκριμένων ομάδων λεμφαδένων που συνοδεύεται από λεμφοίδημα (πρήξιμο) των ιστών και οφείλεται στην απόφραξη των λεμφαγγείων περιοχής λόγω των φυσαλίδων.

● Δερματική μορφή: Η μορφή αυτή έχει χαρακτηριστικό τον κνησμό με ή χωρίς απολεπιστικό εξάνθημα που οφείλεται στη διάχυση του αδρανούς αερίου στο δέρμα ή/και την εμφάνιση χαρακτηριστικού εξανθήματος που ονομάζεται διεθνώς MARBLING που προσδιορίζει το ερύθημα που εμφανίζεται συνήθως στη ράχη ή στο στήθος, που συνοδεύεται από γραμμοειδή προφυρόχροα εντυπώματα, λόγω της φλεβικής απόφραξης των αγγείων του δέρματος.

ΝΟΣΟΣ ΔΥΤΩΝ ΤΥΠΟΥ ΙΙ

● Εγκεφάλου: Ο δύτης αναφέρει κεφαλαλγία (συσφικτικού, η ημικρανικού τύπου), έντονη κόπωση, αισθητικές διαταραχές (μούδιασμα, μυρμήγκιασμα) ή/και μυϊκή αδυναμία (αισθάνεται βαρύ κάποιο μέλος, δεν έχει τη φυσιολογική δύναμη) με πιο συνήθη κατανομή σε ένα άκρο καθώς και εμφάνιση τύπου ημιπάρεσης (χέρι-πόδι μυική αδυναμία) – ημιπληγίας (χέρι-πόδι καμία κίνηση), ή απώλεια συνειδήσεως. Κατά την κλινική εξέταση παρατηρούνται διαταραχές πιο συχνά επιπολης αισθητικότητας, μυική αδυναμία, ελαττωμένα αντανακλαστικά, σημείο Barre κ.α. Η συμπτωματολογία οφείλεται σε απόφραξη - βλάβη των αγγείων εγκεφάλου.

● Νωτιαίου Μυελού: Ο δύτης αναφέρει αισθητικές διαταραχές (μούδιασμα, μυρμήγκιασμα) στα κάτω άκρα και την προοδευτική εγκατάσταση μυϊκής αδυναμίας που εξελίσσεται σε παραπάρεση (ευκολία κίνησης των κάτω άκρων με συνοδό διαταραχή βάδισης) ή παραπληγία (καμία κίνηση των κάτω άκρων) με ορθοκυστικές διαταραχές (κατακράτηση ούρων). Συχνά αναφέρεται και πόνος στην οσφύ (μέση) ή την ράχη πριν ή/και ταυτόχρονα της εμφάνισης των συμπτωμάτων. Κατά την κλινική εξέταση ανευρίσκονται διαταραχές επιπολης η/και εν τω βαθει αισθητικότητας, ελαττωμένη μυική ισχύς κάτω άκρων, σημείο Barre, σημείο Babinski, συνήθως αυξημένα αντανακλαστικά με επεκτάσεις, διαταραχές βάδισης. Τα συμπτώματα νωτιαίου μυελού οφείλονται στην απόφραξη των επισκληριδίων φλεβικών πλεγμάτων στο σημείο εισόδου των νωτιαίων ακτινωτών φλεβών.

● Πνευμονική Νόσος Δυτών τύπου ΙΙ (Chokes)

Ο δύτης αναφέρει οπισθοστερνικό πόνο, (πόνος στον θώρακα πίσω από το στερνό), καυστικού χαρακτήρος προοδευτικά αυξανόμενης έντασης. Αρχικά αισθητός μόνο κατά το βήχα, αργότερα παρουσιάζεται τόσο κατά την εισπνοή όσο και κατά την εκπνοή. Επίσης μπορεί συνδέεται με βήχα, αρχικά διαλείπων στην συνέχεια οι παροξυσμοί του βήχα γίνονται έντονοι καθώς και αυξανόμενη δύσπνοια και αναπνευστική δυσπραγία. Είναι θανατηφόρος αν δεν αντιμετωπισθεί. Η πνευμονική μορφή νόσου δυτών οφείλεται στην απόφραξη των πνευμονικών αγγείων.

● Νόσος δυτών τύπου ΙΙ έσω ωτός (Staggers)

Η μορφή αυτή οφείλεται σε φυσαλίδες στην έξω λέμφο ή εμβολή στην ακουστική αρτηρία με συνοδό προσβολή αφορά του κοχλία και του λαβυρίνθου με συμπτώματα όπως εμβοές (βουητά), μείωση της ακοής, περιστροφικό ίλιγγο, ναυτία, έμετο και διαταραχή βαδίσεως. Κατά την κλινική εξέταση παρουσιάζεται νυσταγμός, νευροαισθητηριακή βαρηκοΐα, σημείο Romberg, διαταραχές βαδίσεως.

● Νόσος δυτών τύπου Shock

Ο δύτης παρουσιάζει απώλεια συνειδήσεως, σύγχυση, αιμοδυναμικές διαταραχές. Η μορφή αυτή οφείλεται στην απώλεια του αγγειακού τόνου, καταστολή του μυοκαρδίου, υποξία και οξέωση, πνευμονική εμβολή και υποβολαιμία, Βαρειά αιμοσυμπύκνωση. Ο δύτης είναι σε κωματώδη κατάσταση και πρέπει να αντιμετωπισθεί το ταχύτερο δυνατό.

Τέλος, στη διεθνή βιβλιογραφία αλλά και από την εμπειρία μας στην εξέταση δυτών, περιγράφεται ένα είδος νόσου δυτών που καλείται «ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΔΥΤΩΝ». Υποκλινική νόσος ορίζεται εκείνη η μορφή όπου ο δύτης δεν αναφέρει κάποια συμπτώματα ή κάποια γενικά και όχι ιδιαίτερης έντασης συμπτώματα. Τα τελευταία χαρακτηρίζονται ως υποκλινικά συμπτώματα, και τέτοια είναι κούραση, «βαρύ κεφάλι», ήπια άλγη αρθρώσεων. Ως αίτιο θεωρούνται οι «σιωπηλές» φυσαλίδες οι οποίες θεωρούνται προκαλούν την «σιωπηλή» νόσο. Πιο συχνά απαντάται σε βαθείες καταδύσεις >40μ με αέρα ως αναπνευστικό μέσο. Κατά την κλινική εξέταση παρατηρούνται ήπια νευρολογικά σημεία καθώς και συμπεριφορικές ή/και διαταραχές μνήμης. Στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI εγκεφάλου) βρίσκονται σημεία απομυελίνωσης, ατροφίας. Επιπρόσθετα, άτυπες αρθραλγίες μπορεί να ανακαλύψουν μετά από ακτινογραφικό έλεγχο στοιχεία δυσβαρικής οστεονέκρωσης, μια νοσολογία η οποία διάγει σε χρόνια βάση. Η κλινική εξέταση των δυτών τουλάχιστον μια φορά ανα έτος κρίνεται επιβεβλημένη για την έγκαιρη αναγνώριση της ανώτερης νοσολογίας.

Χρόνος εμφάνισης συμπτωμάτων νόσου δυτών

Αναλόγως της βαρύτητας της προσβολής, από 15-30 λεπτά μετά την ανάδυση έως και αρκετές ώρες, μετά.

95% των περιπτώσεων εμφανίζουν συμπτώματα στο πρώτο 3ωρο

5% εμφανίζουν συμπτώματα 30 MIN μετά την ανάδυση

8% εμφανίζουν συμπτώματα 1 ώρα μετά την ανάδυση

1% εμφανίζεται μετά 6 ώρες.

Από στοιχεία της DAN σε σύνολο 3495 περιστατικών αναγνωρίστηκαν 11471 συμπτώματα και ανάλογα, με την συχνότητα εμφάνισης τους αναφέρονται ως κάτωθι:

Νευρολογικά συμπτώματα 40.4%

Επηρεασμένες ανώτερες λειτουργίες 1.4%

Άλγος 22.2%

Γενικά συμπτώματα 14.7%

Ακουστικές-αιθουσαίες 12.6%

Δερματικές 3.5%

Καρδιοπνευμονικές 2%

Από λεμφικό σύστημα 0.3%

Άλλες 4.3%

Από μελέτη της DAN επίσης σε 1110 περιπτώσεις που ανάφεραν καταδυτικό ατύχημα από δύτες αναψυχής (1987-99), οι περισσότεροι εκ των οποίων διενέργησαν καταδύσεις με αέρα με αυτόνομη συσκευή (SCUBA air dives), παρουσίασαν συμπτώματα με την ως κάτωθι συχνότητα :

Τύπος Διαταραχής % Περιπτώσεων

Νευρολογική 47

Πόνος 25

Ισορροπία / Λαβύρινθος 18

Δερματική 3

Καρδιοπνευμονική 1.5

Λεμφική 0.4

Οι περισσότερο συχνές τριάδες ήταν οι κάτωθι :

● Παραισθησίες, Μυοσκελετικός Πόνος και

Κεφαλαλγία (2%)

● Παραισθησίες, Μυοσκελετικός Πόνος, Κόπωση

(1.6%)

Κλινικά συμπτώματα και συχνότητα εμφάνισης

Τα συμπτώματα της Νόσου Δυτών εξαρτώνται από το βάθος κατάδυσης, την διάρκεια της έκθεσης, το αναπνεόμενο μίγμα, την επαρκή αποπίεση και την αργοπορία στην παρουσία.

Η Νόσος Δυτών τύπου ΙΙ (ΚΝΣ) εμφανίζεται σε μικρότερο χρόνο,

>90% παρουσιάζουν συμπτώματα σε <3 ώρες. Η Νόσος Δυτών τύπου Ι εμφανίζεται σε μεγαλύτερο χρόνο, 90% παρουσιάζουν συμπτώματα σε <6 ώρες.

Σύμφωνα με στοιχεία από την Divers Alert Network (DAN) ο χρόνος έναρξης συμπτωμάτων σε 591 περιπτώσεις Νόσου Δυτών από 1999 δύτες έχουν ως ακολούθως:

Το 30% των δυτών ανέφεραν συμπτώματα από την Ανάδυση

Το 50% παρουσίασε συμπτώματα <1 Ώρα (συμπεριλαμβάνονται οι ως άνω)

Το 67%παρουσίασε συμπτώματα <6 Ώρες (συμπεριλαμβάνονται οι ως άνω)

Το 84%παρουσίασε συμπτώματα <24 Ώρες (συμπεριλαμβάνονται οι ως άνω)

Τα νευρολογικά συμπτώματα νόσου δυτών ή νόσου δυτών τύπου ΙΙ εμφανίστηκαν περισσότερο συχνά σε μικρής διάρκειας, βαθιές >40μ. καταδύσεις με αέρα.

Σύμφωνα με στοιχεία από το Navy Safety Center Data ο χρόνος έναρξης συμπτωμάτων Νόσου Δυτών περιγράφηκαν ως ακολούθως :

Το 42% των δυτών παρουσίασε συμπτώματα <1 ώρα από την ανάδυση (συμπεριλαμβάνονται οι ως άνω)

Το 60%των δυτών παρουσίασε συμπτώματα <3 ώρες από την ανάδυση (συμπεριλαμβάνονται οι ως άνω)

Το 83% των δυτών παρουσίασε συμπτώματα <8 ώρες από την ανάδυση (συμπεριλαμβάνονται οι ως άνω)

Το 98% των δυτών παρουσίασε συμπτώματα <24 ώρες από την ανάδυση (συμπεριλαμβάνονται οι ως άνω)

Προδιαθεσικοί παράγοντες για νόσο δυτών

Παρακάτω θα αναφερθούν κάποιοι Προδιαθεσικοί παράγοντες που φέρονται κατά την διεθνή βιβλιογραφία συμβάλουν στην εμφάνιση νόσου δυτών. Οι παράγοντες αυτοί κινδύνου παρατίθενται παρακάτω σε τυχαία σειρά και όχι σε σειρά σπουδαιότητας ή επικινδυνότητας.

1. Σωματική άσκηση κατά τη διάρκεια της εκθέσεως (αυξημένη αιματική ροή)

2. Σωματική άσκηση κατά την αποπίεση (Σχηματισμοί μικροπυρήνων αερίων (Gas Micronuclei)

3. Άσκηση μετά την κατάδυση

4. Αυξημένη πυκνότητα CO2 στον εισπνεόμενο αέρα

5. Πρόσφατος εστιακός τραυματισμός (Αυξημένη εστιακή παραγωγή CO2 αλλαγές στην τοπική αιμάτωση και σχηματισμοί Gas Micronuclei)

6. Αφυδάτωση (μεταβολές στην επιφανειακή τάση του ορού διαταραχές στη μικροκυκλοφορία)

7. Μεγάλη Ηλικία

8. Κόπωση πριν την κατάδυση

9. Παχυσαρκία διότι :

● Είναι ιστοί φτωχής του αγγειώσεως

● Αποδεσμεύουν βραδέως το Ν2

10. Χαμηλή θερμοκρασία (περιφερική αγγειοσύσπαση)

11. Λήψη αλκοόλ

12. Ανοιχτό Ωοειδές Τρήμα (PFO)

13. Παράληψη στάσεων αποσυμπιεσης

14. Επαναληπτικές καταδύσεις

15. καταδύσεις με προφίλ πολλαπλών επιπέδων (γιο-γιο καταδύσεις)

16. κατάδυση που ξεπερνά τα μη-αποπίεσης όρια η στα όρια αυτών

17. Ανάστροφο προφίλ (Είναι εκείνο το προφίλ καταδύσεως κατά το οποίο ο δύτης καταναλώνει τον περισσότερο χρόνο στη φάση καταδύσεως, φθάνει τελικά στο μέγιστο βάθος όπου μπορεί να παραμείνει για πολύ μικρό χρονικό διάστημα και στην συνέχεια πραγματοποιεί ανάδυση). Αυτό το προφίλ δεν ομοιάζει καθόλου με εκείνο του ανάποδου Π όπου έχουν βασισθεί

οι περισσότεροι πίνακες αποσυμπιεσης. Πραγματοποιείται δε πιο συχνά, από δύτες που κάνουν κατάδυση και ψαροντούφεκο.

18. Άνοδος σε υψόμετρο μετά από κατάδυση - Πτήση μετά από κατάδυση

19. κατάδυση σε υψόμετρο

20. Προβλήματα υγείας που αυξάνουν την ρευστότητα του αίματος

21. Ζεστό μπάνιο μετά την κατάδυση (Αυξάνει την αιματική ροή στο δέρμα «κλέβοντας» το αίμα από τους μύες).

22. Ιστορικό Νόσου δυτών ή αρτηριακής εμβολής του εγκεφάλου από αέρα.

Ένας συνδυασμός παραγόντων ή και μόνο ένας μπορεί να ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση συμπτωμάτων νόσου δυτών. πρέπει να σημειωθεί ότι ένας ενεργός δύτης (ερασιτέχνης ή επαγγελματίας, έμπειρος ή άπειρος) στην πορεία της «καταδυτικής καριέρας» του μπορεί να διέλθει από διάφορες παθολογικές οντότητες που ενδέχεται να αποτελούν παροδική ή μόνιμη αντένδειξη για κατάδυση ή τέλος μπορεί να χρειασθεί να τροποποιηθεί ο τρόπος καταδύσεως του. Ο τακτικός - προληπτικός κλινικός έλεγχος του δύτη μπορεί να μειώσει την εμφάνιση συμβαμάτων του μέλλοντος.

Εισαγωγή της εμβολής του εγκέφαλου από αέριο - Σύνδρομο πνευμονικής υπερδιάτασης

Ως Σύνδρομο Πνευμονικής Υπερδιατασης ορίζεται η διάταση του παγιδευμένου αέρα στους πνεύμονες κατά την διάρκεια της ανάδυσης (όπου η πίεση ελαττώνεται) με ρήξη του πνευμονικού ιστού.

Ως αιτία σχετιζόμενα με την κατάδυση αναφέρονται τα κάτωθι :

● Κράτηση-αναπνοής κατά την ανάδυση

● Εκπαίδευση ελεύθερης ανάδυσης

● ταχεία μη-ελεγχόμενη ανάδυση (blow-up)

● ανάδυση Αναίσθητου δύτη

● Αέρας παγιδευμένος στους πνεύμονες

Αναφορικά με το πώς αέρας μπορεί να παγιδευτεί στους πνεύμονες, περιγράφονται οι κάτωθι αιτίες :

● απόφραξη Αεραγωγών π.χ. Άσθμα

● Παχιές εκκρίσεις

● πνευμονική Κοκκιωμάτωση (σαρκοειδωση)

● Κύστεις και φυσαλίδες πνευμόνων

● Αυτόματος Πνευμοθώραξ

Όταν η πνευμονική υπερδιάταση συμβεί, η ρήξη πνεύμονος έχει ως συνέπεια την απελευθέρωση αερίου-αέρας ο οποίος μπορεί:

1. Να μετακινηθεί στην πνευμονική κυκλοφορία

2. Να μετακινηθεί στον υπεζωκοτικό χώρο

3. Να διανεμηθεί στο βραγχιακό δέντρο, στους υποδόριους ιστούς και στο μεσοθωράκιο έχοντας ως αποτέλεσμα αντίστοιχα τα κάτωθι :

1. Αρτηριακή εμβολή αερίου

2. Πνευμοθώρακας

3.Εμφύσημα, Μεσοθωρακίου, Υποδόριο εμφύσημα, πνευμοπερικάρδιο

Αρτηριακή εμβολή αερίου Η αρτηριακή εμβολή αερίου οφείλεται στην κυψελιδική ρήξη με συνεπακόλουθο φλεβική ή τριχοειδική ρήξη, έχοντας ως

αποτέλεσμα αέρας να διέρχεται από την πνευμονική φλέβα στην αριστερή καρδιά, με συνέπεια έμβολα να διέρχονται στη συστηματική κυκλοφορία και διανέμονται σε όλα τα όργανα. Το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ) και η καρδιά είναι πιο επιρρεπή στη βλάβη. Τα έμβολα αέρα προκαλούν απόφραξη των αγγείων εγκεφάλου προκαλώντας συμπτώματα που εμφανίζονται στα πρώτα δέκα λεπτά από την ανάδυση.

Τα συμπτώματα της αρτηριακής εμβολής εγκεφάλου αναφέρονται ως κάτωθι :

● διαταραχές Συνείδησης μέχρι απώλεια συνειδήσεως

● Απώλεια ισορροπίας και συντονισμού

● διαταραχές Κρανιακών Νεύρων

● Μυική αδυναμία ή παράλυση

● διαταραχές Αισθητικότητας

Χρόνος έναρξης συμπτωμάτων εμβολής του εγκεφάλου από αέρα

Αναφέρεται σε μελέτη ότι τα συμπτώματα της εμβολής του εγκεφάλου από αέρα εμφανίζονται ως ακολούθως :

● 8.6% συμβαίνουν κατά την διάρκεια ανάδυσης

● 83.6% συμβαίνουν σε λιγότερο από 5 λεπτά από την ανάδυση

● 7.8% συμβαίνουν μεταξύ 5-10 λεπτών από την ανάδυση

Δεν αναφέρονται συμπτώματα εμβολής του εγκεφάλου από αέρα πέρα των 10 λεπτών. Αργοπορημένα συμπτώματα αρτηριακής εμβολής μπορεί να οφείλονται σε «Παράδοξες φυσαλίδες» μέσω PFO ή αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων.

ΙΛΙΓΓΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΔΥΣΗ

Το αιθουσαίο σύστημα είναι πολύ σημαντικό για το δύτη, διότι τα υπόλοιπα στοιχεία που συμμετέχουν στη ρύθμιση της ισορροπίας στην επιφάνεια χάνουν σε μεγάλο βαθμό την αποτελεσματικότητά τους μέσα στο νερό. Συγκεκριμένα, η όραση είναι μειωμένη, η εν τω βάθει αισθητικότητα σχεδόν απουσιάζει, και η ακουστική αίσθηση είναι αλλοιωμένη, επειδή η ταχύτητα μετάδοσης του ήχου στο νερό είναι πολύ μεγαλύτερη από τον αέρα, ο ήχος φθάνει σχεδόν συγχρόνως και στα δύο αυτιά και έτσι δεν υπάρχει στερεοφωνική ακοή.

Ίλιγγος μπορεί να προκύψει κατά την κατάδυση στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1. Σε απόφραξη του ενός έξω ακουστικού πόρου από κυψέλη, ωτασπίδα, κλπ. λόγω άνισου ερεθισμού με κρύο νερό των δύο λαβυρίνθων.

2. Σε περιπτώσεις άνισης αντίδρασης των δύο λαβυρίνθων στον ίδιο θερμικό ερεθισμό, χωρίς συνύπαρξη ωτολογικής νόσου (Ιδιοπαθής ίλιγγος των δυτών).

3. Στη διάτρηση της τυμπανικής μεμβράνης.

4. Στο βαρότραυμα του έσω ωτός, με ή χωρίς ρήξη των θυρίδων.

5. Στη Νόσο των Δυτών του έσω ωτός.

6. Στην άνιση αύξηση πίεσης στις δύο κοιλότητες του μέσου ωτός (Alternobaric Vertigo).

7. Στο Νευρολογικό Σύνδρομο Υψηλής Πίεσης (High Pressure Nervous Syndrome).

8. Σε διάφορες περιπτώσεις δηλητηρίασης με αέρια (Νάρκωση Αζώτου, Δηλητηρίαση με Ο2, CO2, CO).

Διαφορική Διάγνωση του ιλίγγου των καταδύσεων

Η διαγνωστική εκτίμηση κάθε περιστατικού ιλίγγου των καταδύσεων απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή, γιατί η θεραπευτική αντιμετώπιση στις διάφορες περιπτώσεις μπορεί να είναι από διαφορετική μέχρι τελείως αντίθετη, και έτσι μία λανθασμένη εκτίμηση μπορεί να έχει πολύ δυσάρεστα αποτελέσματα για τον ασθενή.

Οι δύο παθολογικές καταστάσεις του έσω ωτός που χρειάζονται σαφή διαγνωστικό διαχωρισμό είναι το Βαρότραυμα και η Νόσος Δυτών, κυρίως λόγω της διαφορετικής απάντησης στη θεραπεία στο θάλαμο αποπίεσης: Επανασυμπίεση στο θάλαμο έχει κατά κανόνα θεαματικά αποτελέσματα στη Νόσο Δυτών του έσω ωτός, ενώ αντίθετα μπορεί να επιδεινώσει ένα περιστατικό Βαροτραύματος με περιλαβυρινθικό συρίγγιο.

Στοιχεία χρήσιμα στη διαφορική διάγνωση των δύο αυτών καταστάσεων είναι τα παρακάτω:

1. Η χρονική στιγμή της έναρξης των συμπτωμάτων:

Ωτολογικά συμπτώματα που παρουσιάζονται κατά την κάθοδο προτείνουν τη διάγνωση του βαροτραύματος, ενώ αν αρχίσουν κατά την ανάδυση ή λίγο μετά από αυτή, μπορεί να οφείλονται σε Νόσο Δυτών.

2. Το Καταδυτικό Προφίλ:

Καταδύσεις σε μικρό βάθος με γρήγορους ρυθμούς καθόδου και προβλήματα με την εξίσωση μπορεί να καταλήξουν σε βαρότραυμα. Επίσης, το βαρότραυμα φαίνεται ότι είναι συχνότερο σε καταδύσεις με αέρα, ενώ η Νόσος Δυτών είναι συχνότερη σε καταδύσεις μεγάλου βάθους με άλλα μίγματα αερίων.

3. Συνοδά συμπτώματα και κλινικά σημεία: Αίσθημα μπουκώματος και βάρους στο αυτί ή βλάβες στην τυμπανική μεμβράνη συνοδεύουν το βαρότραυμα. Νευρολογική σημειολογία ή τυπικά συμπτώματα όπως πόνοι στις αρθρώσεις είναι χαρακτηριστικά της Νόσου των Δυτών.

ΤΥΠΟΙ ΙΛΙΓΓΟΥ

Ιδιοπαθής Ίλιγγος των Δυτών

Πρόκειται για περιστροφικό ίλιγγο που αποδίδεται σε άνιση αντίδραση των δύο λαβυρίνθων σε ίσο θερμικό ερεθισμό, χωρίς να υπάρχει κάποια νόσος ή παθολογική κατάσταση που να το δικαιολογεί. Κατά κανόνα συμβαίνει κατά την κολύμβηση σε οριζόντιο επίπεδο κοντά στο βυθό, προφανώς λόγω ερεθισμού των οριζόντιων ημικύκλιων σωλήνων.

Η κλινική εξέταση είναι χαρακτηριστικά φυσιολογική, όπως φυσιολογικώς είναι και ο ακοολογικός και νευρωτολογικός έλεγχος (ακοόγραμμα, ηλεκτρονυσταγμογραφία).

Η κατάσταση επαναλαμβάνεται συχνά αν ο δύτης βρεθεί στις ίδιες συνθήκες και στην ίδια θέση, και έτσι δεν υπάρχουν συγκεκριμένα προληπτικά μέτρα που μπορούμε να συστήσουμε. Διακοπή των καταδύσεων είναι απαραίτητη.

Alternobaric Vertigo

Προκύπτει αν αυξηθεί ασύμμετρα η πίεση στις κοιλότητες των δύο μέσων αυτιών (διαφορά μεγαλύτερη από 45 mm g). Η κατάσταση είναι αρκετά συχνή. Σε μία πρόσφατη Σουηδική μελέτη σε 2053 δύτες, ανακοινώθηκε ποσοστό 17% Alternobaric Vertigo στο σύνολο των δυτών, ποσοστό που καλύπτει ένα 76% του συνόλου των περιστατικών ιλίγγου των καταδύσεων.

Ο ίλιγγος διαρκεί από λίγα δευτερόλεπτα μέχρι 10 λεπτά περίπου, και συνοδεύεται από απώλεια προσανατολισμού και ναυτία και έμετο.

Νόσος Δυτών Έσω Ωτός

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, συνήθως συμβαίνει σε καταδύσεις στις οποίες χρησιμοποιήθηκαν αναπνεόμενα μίγματα ηλίου και οξυγόνου ή σε καταδύσεις μεγάλου βάθους με αέρα.

Η απόφραξη της μικροκυκλοφορίας του έσω ωτός από τις φυσαλίδες του αζώτου και η αιμορραγία και η εξίδρωση λευκωμάτων στις κοιλότητες του κοχλία ερεθίζουν τον λαβύρινθο.

Κατά κανόνα υπάρχουν συμπτώματα κοχλιακά (νευροαισθητήρια βαρηκοϊα και εμβοές) αλλά και αιθουσαία (επίμονος ίλιγγος). Σε πολλές περιπτώσεις συνυπάρχουν και συμπτώματα από προσβολή άλλων οργάνων (ΚΝΣ, αρθρώσεις, κλπ.).

High Pressure Nervous Syndrome

Οφείλεται σε υψηλό ρυθμό κατάδυσης, κυρίως σε βάθη μεγαλύτερα από 300 πόδια (90 μέτρα) και αποδίδεται σε δυσλειτουργία των νευρώνων του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος. Στη συμπτωματολογία περιλαμβάνεται ίλιγγος (συνήθως όχι περιστροφικός), τρόμος και διαταραχές της ψυχοκινητικής συμπεριφοράς.

ΒΑΡΟΤΡΑΥΜΑ ΤΟΥ ΕΣΩ ΩΤΟΣ

Ίλιγγος λόγω μεταβολής πιέσεως (Aternobaric Vertigo)

Παροδικός ίλιγγος που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της καθόδου ή της ανόδου και σχετίζεται με μεταβολές της πιέσεως στην κοιλότητα του μέσου ωτός.

Η διάρκεια του ποικίλλει από λίγα δευτερόλεπτα μέχρι μερικές ώρες.

Α. Ίλιγγος κατά την άνοδο. Σε μεγάλο ποσοστό των περιπτώσεων υπάρχει δυσκολία (ετερόπλευρη) στην εξίσωση των πιέσεων. Επίσης σε μεγάλο ποσοστό αυτών των δυτών είναι δυνατόν να προκληθούν ίλιγγοι και στην επιφάνεια από τη δοκιμασία Valsava. Εμφανίζεται αιφνίδια κατά την άνοδο. Συνήθως προηγείται αίσθημα πληρότητας ή πόνου στον ένα ή και στα δύο αυτιά. Δυνατόν να υπάρχει νυσταγμός. Ο ίλιγγος εμφανίζεται αμέσως αν ο δύτης καταδυθεί κατά λίγα πόδια.

Μηχανισμός προκλήσεως: Κατά την διάρκεια της ανόδου ο αέρας στην κοιλότητα του μέσου ωτός διατείνεται. Αν η ευσταχιανή σάλπιγγα μείνει κλειστή δεν υπάρχει δυνατότης διαφυγής του και η πίεση στο μέσον ους αυξάνει. Όταν η πίεση στη μια ή και στις δύο πλευρές γίνει μεγαλύτερη από 50 cm H2O εμφανίζεται ίλιγγος. Διαφορά πιέσεων μεταξύ των δύο πλευρών δεν προκαλεί ίλιγγο εκτός εάν η πίεση στη μια πλευρά φθάσει στο όριο των 50 cm H2O.

Πιθανές ερμηνείες

1. Προς τα έξω μετατόπιση του αναβολέα στην ωοειδή θυρίδα.

2. Παραμόρφωση του οστέϊνου τοιχώματος που διαχωρίζει το μέσο από το έξω ους.

3. Αύξηση της πιέσεως των υγρών του έσω ωτός μέσω της στρογγυλής και ωοειδούς θυρίδος, με αποτέλεσμα διαταραχή της κυκλοφορίας του έσω ωτός (λόγω μειωμένης πιέσεως αγγειακής ροής).

α. Σε καθιστή θέση χρειάζεται πίεση 50 cm H2O για να προκληθεί ίλιγγος, ενώ σε ύπτια χρειάζεται 60 cm H2O αφού η ενδοκοχλιακή πίεση του υγρού αυξάνει κατά 10 cm Η2Ο στην ύπτια θέση φαίνεται ότι απαιτείται μια κριτική διαφορά πιέσεως μεταξύ μέσου ωτός και ενδοκοχλιακού υγρού για να προκληθεί ίλιγγος.

β. Απόφραξη της αίθουσας αρτηρίας προκαλεί αιθουσαίο ερεθισμό ανάλογα τοου ιλίγγου

Διαφορική διάγνωση

1. Νόσος των δυτών του έσω ωτός

2. Εμβολή αέρος

3. Περιλεμφικό συρίγγιο

Β. Ίλιγγος κατά την κάθοδο

Πολύ σπανιότερος από τον προηγούμενο. Δυνατόν να συμβεί καθώς η πίεση αυξάνει το μέσο ους πριν να επιτευχθεί εξίσωση, συμβαίνει όμως συχνότερα αμέσω μετά την εξίσωση με την δοκιμασία Valsava.

Μηχανισμός προκλήσεως:

α. Προς τα έσω μετατόπιση του τυμπάνου προ της εξισώσεως μετακινεί τον αναβολέα και την ωοειδή θυρίδα προς τα έσω αφού συγχρόνως μετακινείται προς τα έξω η στρογγυλή θυρίδα. Ο μηχανισμός αυτός προκαλεί ίλιγγο.

β. Απότομη εξίσωση προκαλεί αντίθετη μετακίνηση της στρογγυλής και της ωοειδούς θυρίδος. Επί πλέον η κοιλότητα του μέσου ωτός μπορεί παροδικά να έχει αυξημένη πίεση μετά τη δοκιμασία Valsava. Οι δύο αυτές καταστάσεις προκαλούν ίλιγγο.

Κλινική εικόνα: Παροδικός ίλιγγος κατά την κάθοδο ή κατά την άφιξη στο βυθό που συνήθως ακολουθεί προσπάθεια εξισώσεως με την δοκιμασία Valsava.

Υπάρχει αίσθημα πληρότητας του ωτός και εμβοές. Αν υπάρξει μετατόπιση του αναβολέα δημιουργείται παροδική βαρηκοία (τύπου αγωγής).

Πρόληψη

Βραχύς ρυθμός καθόδου

Αποφυγή συνεχώς ή εντόνων δοκιμασιών Valsava.

ΠΕΡΙΛΕΜΦΙΚΟ ΣΥΡΙΓΓΙΟ (από ρήξη της στρογγύλης ή ωοειδούς θυρίδος)

Συνήθως συμβαίνει κατά την κάθοδο και σχετίζεται με συχνές και δύσκολες προσπάθειες εξισώσεων των πιέσεων. Παρ’ όλο ότι η βλάβη γίνεται κατά την άνοδο τα συμπτώματα μπορεί να μην εμφανιστούν παρά μόνο λίγα λεπτά μετά την ανάδυση. Κι αυτό γιατί χρειάζονται μερικές ώρες μέχρι να χαθεί από τη μικρή ρήξη σημαντική ποσότητα έξω λέμφου.

Προσπάθειες κατά την αφόδευση ή κατά την ανύψωση βαρέως αντικειμένου μπορεί να προκαλέσει αιφνίδια έναρξη των συμπτωμάτων λόγω της αυξήσεως της διαροής της λέμφου.

Κλινική εικόνα

1. Έντονος ίλιγγος μικρής διάρκειας

2. Εμβοές

3. Αίσθημα πληρότητας στο προσβεβλημένο μέσο ους

4. Νυσταγμός

5. Θετικό σημείο Romberg

6. Νευραισθητήριος βαρηκοία

Διαφορική διάγνωση

Αν παρουσιασθεί κατά την κάθοδο θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από τον ίλιγγο λόγω μεταβολής της πιέσεως. Αν παρουσιασθεί κατά την άνοδο ή μετά την ανάδυση χρειάζεται διαφοροδιάγνωση από :

1. Ίλιγγο λόγω μεταβολής της πιέσεως

2. Νόσο δυτών του έσω ωτός

3. Εμβολή αέρος

4. Αγγειακή απόφραξη του έσω ωτός λόγω παθολογικής καταστάσεως

5. Ενδολεμφικός ύδρων

6. Τραυματισμός εκ θορύβου (αν υπήρχαν μόνο βαρηκοία και εμβοές).

Πρόληψη

Διακοπή καταδύσεως αν δεν επιτυγχάνεται εύκολα η εξίσωση των πιέσεων το μέσο ους.