ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΚΑΙ ΗΒΟ

Από τον Βασίλη Π. Ζαχαριάδη MD Phd

Περίληψη - Με λίγα λόγια.....

Οποιουδήποτε είδους τραύματα τα οποία αποτυγχάνουν να ιαθούν μπορεί να βοηθηθούν από το Υπερβαρικό Οξυγόνο. Ο χώρος όπου υπάρχουν οι περισσότερες αποδείξεις είναι στη θεραπεία των διαβητικών ατόμων, ελκών του ποδιού όπου το πρόβλημα μπορεί να χειροτερέψει για ποικίλους λόγους συμπεριλαμβανομένου και της φτωχής αιμάτωσης και λοίμωξης. Σ’ αυτήν την κατάσταση το Υπερβαρικό Οξυγόνο μπορεί να χρησιμοποιηθεί παράλληλα με άλλες θεραπείες όπως τα κατάλληλα αντιβιοτικά και το χειρουργείο και πάνω απ’ όλα την καλή φροντίδα του ποδιού προκειμένου των καλύτερων αποτελεσμάτων.

Α. Θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο.

Β. Ο ρόλος του υπερβαρικού οξυγόνου στην επούλωση των τραυμάτων.

1. Ο ρόλος του Υπερβαρικού Οξυγόνου στην εναπόθεση κολλαγόνου.

2. Αγγειογένεση

3. Οξυγόνο και αγγειογένεση

4. Επιθηλιοποίηση

5. Οξυγόνο και αντίσταση στη λοίμωξη

6. Ιστικό Οξυγόνο και κλινικές μελέτες

7. Υπερβαρικό Οξυγόνο

8. Ενδείξεις υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας σε τραύματα

9. Συμπέρασμα

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

ΕΙΚΟΝΕΣ

Α. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΥΠΕΡΒΑΡΙΚΟ ΟΞΥΓΟΝΟ

Η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία (ΗΒΟ) είναι η μέθοδος χορηγήσεως οξυγόνου σε πιέσεις μεγαλύτερες της ατμοσφαιρικής. Η χορήγηση αυτή του οξυγόνου γίνεται μέσα σε ειδικούς θαλάμους οι διακρίνονται σε δύο τύπους. Τους πολύχωρους όπου πλέον του ενός ασθενούς μπορούν να θεραπευτούν ταυτοχρόνως, και τους μονόχωρους ακρυλικούς όπου γίνεται θεραπεία σε ένα μόνον ασθενή. Στους θαλάμους της πρώτης κατηγορίας η αύξηση της πιέσεως στο εσωτερικό του θαλάμου γίνεται με την χορήγηση πεπιεσμένου αέρα και στους ασθενείς χορηγείται το υπερβαρικό οξυγόνο μέσω ειδικής μάσκας, μύτης - στόματος. Στους θαλάμους της δευτέρας κατηγορίας η αύξηση της πιέσεως γίνεται με χορήγηση καθαρού οξυγόνου και για τον λόγo αυτό ο ασθενής δεν απαιτείται να φορά μάσκα. Ο τύπος αυτός του θαλάμου είναι καθαρά νοσοκομειακός και χρησιμοποιείται κυρίως στις μονάδες εντατικής θεραπείας από άκρως εξειδικευμένο προσωπικό.

Με την εισπνοή του υπερβαρικού οξυγόνου αυξάνεται το ποσό του οξυγόνου που είναι διαλελυμένο στο πλάσμα σε τέτοιο βαθμό που σε πίεση τριπλάσια της ατμοσφαιρικής δεν χρειάζεται να χρησιμοποιηθεί το οξυγόνο που μεταφέρεται με την αιμοσφαιρίνη των ερυθρών αιμοσφαιρίων (1,2). Ενδεικτικά η μερική πίεση του οξυγόνου στο πλάσμα αυξάνεται από 100 mmHg στα 2.000 mmHg. Λόγω του γεγονότος αυτού μπορεί να μεταφερθεί οξυγόνο σε περιοχές με κακή κυκλοφορία είτε λόγω αγγειακών προβλημάτων (π.χ. διαβητική μικροαγγειοπάθεια - αθηρωματικές βλάβες με μερική απόφραξη του αυλού κλπ) (4) είτε λόγω ιστικών βλαβών που προκαλούν διαταραχές στην ιστική κυκλοφορία (π.χ. ιστικό οίδημα από κάκωση, έγκαυμα, σύνδρομο διαμερισματοποίησης κλπ). Αυτό επιτυγχάνεται γιατί η βαθμίδωση της μερικής πιέσεως του οξυγόνου μεταξύ του πλάσματος και των ιστών καθορίζει και την απόσταση διαχύσεώς του καθώς και την διέλευσή του μέσω των διαφόρων φραγμών διαχύσεως όπως το οίδημα ή η σκλήρυνση του ενδοθηλίου των τριχοειδών στον σακχαρώδη διαβήτη (4,5,7).

Τα οργανικά συστήματα αντιδρούν στην υπεροξία με αγγειοσύσπαση και ελάττωση της αιματικής ροής. Η ελάττωση αυτή είναι διαφορετική σε κάθε όργανο και εξαρτάται από την ευαισθησία του στην υπεροξία (6,8). Για παράδειγμα με μερική πίεση οξυγόνου στα κύρια αγγεία όπως οι καρωτίδες 2.000 mmHg η ιστική μερική πίεση στο ήπαρ θα ανέλθει στα 1.200 mmHg ενώ στον εγκέφαλο μόλις τα 200 mmHg. Η διαφορά αυτή οφείλεται στην ελάττωση της εγκεφαλικής αιματικής παροχής κατά 23% (9,10). Η ελάττωση αυτή της παροχής χωρίς μεταβολή της φλεβικής επαναφοράς έχει ως αποτέλεσμα την απορρόφηση του οιδήματος.

Η ελάττωση της αιματικής παροχής με ταυτόχρονη ιστική υπεροξία είναι μία μοναδική φαρμακολογική ιδιότητα του Υπερβαρικού Οξυγόνου και καλείται “παράδοξο του οξυγόνου” (4,11,14).

Συνεπεία της μεγάλης αυξήσεως της μερικής πιέσεως του οξυγόνου στο αίμα επέρχονται μεταβολές στην βιοχημεία του κυττάρου, όπως αύξηση στην άλυσο παραγωγής ενεργείας, στην επαγωγή των αντιοξειδωτικών ενζύμων, στην παραγωγή νευροδιαβιβαστών, και στην αύξηση της ικανότητος των μακροφάγων και των ιστιοκυττάρων για φαγοκυττάρωση και λύση των μικροβίων (13,20). Επίσης υπάρχει συνέργεια στην δράση του ΗΒΟ με ορισμένες ομάδες αντιβιοτικών όπως π.χ. οι αμινογλυκοσίδες. (23)

Οι ενδείξεις των θεραπευτικών εφαρμογών του υπερβαρικού οξυγόνου είναι:

(1) Εμβολή αέρος είτε από κατάδυση είτε ιατρογενής (Καρδιο-Αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις, καθετήρες υποκλειδίου, νεφροκάθαρση κλπ)

(2) Νόσος των δυτών

(3) Δηλητηρίαση από μονοξείδιο και διοξείδιο του άνθρακος

(4) Σύνδρομο διαμερισματοποίησης, Σύνδρομα συνθλίψεως και επαναγγειώσεως

(5) Εγκαύματα

(6) Επαπειλούμενα με νέκρωση ισχαιμικά μοσχεύματα

(7) Άτονα έλκη είτε διαβητικής ή μετακτινικής αιτιολογίας είτε λόγω διαταραχών της μικροκυκλοφορίας

(8) Διαβητική μικροαγγειοπάθεια-νευροπάθεια και αμφιβληστροειδοπάθεια

(9) Απόφραξη της κεντρικής φλεβός και αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς - macularoedema

(10) Χρόνια οστεομυελίτις, σύνδρομο Shudec, σηπτικές ψευδαρθρώσεις, καθυστερημένη πώρωση καταγμάτων.

(11) Ισχαιμικαί Νόσοι του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος. Αποστήματα εγκεφάλου. ΚΕΚ

(12) Αναερόβιες και μικτές λοιμώξεις του δέρματος και ιστών (γάγγραινα Fournier, στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις), σηψαιμία (Εικόνες 3 - 7)

(16) Ταχεία αποκατάσταση αθλητικών κακώσεων π.χ διαστρεμμάτων και τραυματικών κακώσεων συνδέσμων.

Τα τελευταία χρόνια η έρευνα στις εφαρμογές της υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας επεκτείνεται σε διάφορα άλλα νοσήματα, και τα αποτελέσματα των ερευνών αναμένεται να ανακοινωθούν. (1,17,16,18)

Πρέπει να τονισθεί ότι η ΗΒΟ θεραπεία είναι μια υποβοηθητική θεραπεία η οποία συνδυάζεται πάντα με την κλασική αγωγή και σε καμία περίπτωση δεν την αντικαθιστά.

Β . Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΥΠΕΡΒΑΡΙΚΟΥ ΟΞΥΓΟΝΟΥ ΣΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΩΝ

Είναι γνωστό ότι για την επούλωση ενός τραύματος απαιτείται η δημιουργία νεοαγγειογενέσεως, η παραγωγή και δημιουργία του δικτύου κολλαγόνου και τέλος η επιθηλιοποίηση (30). Στο κεφάλαιο αυτό θα αναφερθεί αναλυτικά η δράση του Υπερβαρικού Οξυγόνου σε κάθε στάδιο της επούλωσης των τραυμάτων με αναφορά στα αποτελέσματα πειραματικών και κλινικών ερευνών

1. Ο ρόλος του Υπερβαρικού Οξυγόνου στην εναπόθεση κολλαγόνου.

Η υποξία έχει πολλές επιπτώσεις στους ινοβλάστες συμπεριλαμβανομένης της μείωσης παραγωγής IGF-I, της αύξησης παραγωγής TGF-β και αυξημένα επίπεδα προκολλαγόνου mRNA. Πολλές είναι οι μελέτες που αποδεικνύουν ότι η εναπόθεση κολλαγόνου αυξάνεται σημαντικά σε καλά οξυγονωμένα τραύματα. (33,34,28)

Το μοριακό οξυγόνο είναι σημαντικό σε πολλές βιολογικές διαδικασίες πέραν της αερόβιας γλυκόλυσης. Τα ένζυμα τα οποία χρησιμοποιούν το οξυγόνο χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες: μονοοξυγενάσες, ενδομοριακές οξυγενάσες και διαμοριακές διοξυγενάσες (27,34).

Η μονοοξυγενάσες προσθέτουν το ένα άτομο από το οξυγόνο (Ο2) σε ένα οργανικό μόριο και δωρίζει το άλλο άτομο ώστε να σχηματιστεί το H2O. Οι ενδομοριακές διοξυγενάσες καταλύουν την ενσωμάτωση ενός ατόμου του οξυγόνου σε δύο διαφορετικές ενώσεις. Οι διαμοριακές διοξεγενάσεις καταλύουν την ενσωμάτωση και των δύο ατόμων του οξυγόνου (Ο2) στην ίδια οργανική ένωση.(27)

Η σύνθεση ώριμου κολλαγόνου εξαρτάται από τη δράση της προλύλ- και της λυσίλ- υδροξυλάσης (και οι δύο ενδομοριακές διοξυγενάσες) όπως επίσης και της λυσιλ- οξυδάσεις. Η δραστικότητα της προλυλ-υδροξυλάσης είναι εξαιρετικά ευαίσθητη στη συγκέντρωση οξυγόνου (PΟ2). H KmO2 της προλυλ-υδροξυλάσης είναι 20 mmHg PΟ2 (40,41,43)

Με άλλα λόγια η προλυλ-υδροξυλάση είναι κατά το ήμισι δραστική σε PΟ2 = 20 mmHg. Αυτό μπορούμε να το συγκρίνουμε με το KmO2 της οξειδωτικής φωσφορυλίωσης, που είναι μεταξύ 0,1 και 1 mmHg. Το PΟ2 ενός τραυματισμένου ιστού κυμαίνεται από 0 έως 30 mmHg. Αυτό που έχει πρώτη προτεραιότητα είναι ο ενεργειακός μεταβολισμός σε εν τω βάθη υποξικές καταστάσεις, η χρήση οξυγόνου για την υδροξυλίωση του προκολλαγόνου είναι υπερβολική πολυτέλεια για τα κύτταρα. Επομένως παρότι η υποξία ενεργοποιεί τους ινοβλάστες για να ξεκινήσουνε τη σύνθεση κολλαγόνου, τα κύτταρα δεν μπορούν να παράγουν και να αποθηκεύσουν ώριμο κολλαγόνο αν δεν υπάρχει επαρκής συγκέντρωση οξυγόνου. (40,41,43)

Σύμφωνα με την αντίδραση Michaelis – Menton, εάν είναι όλα τα άλλα συστατικά σε περίσσια ο ρυθμός της υδροξιλίωσης του κολλαγόνου ποικίλει αναλόγως των μεταβολών της PΟ2 από 0 έως περίπου 10 φορές την KmO2. Έτσι το Vmax της προλυλ-υδροξυλάσης παρατηρείται σε PΟ2 περίπου ίση με 200 mmHg. Αυτός ο υπολογισμός υποδηλώνει ότι αυξάνοντας το ιστικό οξυγόνο σε υπερφυσιολογικά επίπεδα, αυξάνεται και ο ρυθμός παραγωγής κολλαγόνου πάνω από αυτόν ενός φυσιολογικού – υγιούς ιστού σε συνθήκες δωματίου. Αυτή η πρόβλεψη έχει επιβεβαιωθεί από πολυετή κλινική εμπειρία με συμπληρωματικό νορμοβαρικό και υπερβαρικό οξυγόνο (42,43). Οι δράσεις της αυξημένης μερικής πίεσης οξυγόνου δε συγκρούονται με το ρόλο του γαλακτικού. Η προσθήκη περίσσειας οξυγόνου δε μειώνει την παραγωγή γαλακτικού από την αερόβια γλυκόλυση των λευκοκυττάρων. Κατά συνέπεια η χορήγηση οξυγόνου ελαττώνει ελάχιστα τη συγκέντρωση γαλακτικού σε ένα τραύμα. Το γαλακτικό και οι αυξητικοί παράγοντες δίνουν ικανό έναυσμα για την έναρξη της σύνθεσης κολλαγόνου από τους ινοβλάστες σε συνθήκες υψηλής PΟ2. (42,43) (Εικόνες 8 - 11)

Η χορήγηση οξυγόνου στην πίεση περιβάλλοντος της ατμόσφαιρας αυξάνει τη σύνθεση κολλαγόνου σε ζώα και ανθρώπους. Και το αντίθετο σε ζώα που ζούσαν σε υποξικές συνθήκες παρατηρήθηκε μικρότερη εναπόθεση κολλαγόνου σε πειραματικά μοντέλα τραύματος. Μελέτες σε ανθρώπους έχουν επιβεβαιώσει αυτά τα ευρήματα. Όταν μετρήθηκαν η υποδόρια συγκέντρωση οξυγόνου και η εναπόθεση κολλαγόνου σε μετεγχειρητικό τραύμα, βρέθηκε ότι η εναπόθεση και παραγωγή του κολλαγόνου ήταν σε γραμμική συνάρτηση με την ιστική συγκέντρωση οξυγόνου. Οι μεταβολές αυτές ήταν του ίδιου μεγέθους με αυτές που βρέθηκαν στα ζώα.

2. Αγγειογένεση

Ο όρος αγγειογένεση αναφέρεται στην πολύπλοκη αλληλουχία συμβάντων μέσω της οποίας οι μεταβολικές ανάγκες των κυττάρων μεταφράζεται σε αύξηση των αγγείων. Ζωτικής σημασίας σ’ αυτήν την αλληλουχία είναι η εκπομπή και λήψη αγγειογενετικού σήματος, η κυτταρική ωρίμανση και μετανάστευση, η εξωκυττάρια αποδόμηση και ανασύνθεση και ο σχηματισμός τριχοειδών. Είναι πολύ σημαντικό να γίνει διάκριση μεταξύ της παραγωγής αγγειογενετικών παραγόντων και της πραγματικής νεοαγγειογενέσεως. Η ανάπτυξη αιμοφόρων αγγείων δεν μπορεί να προχωρήσει χωρίς το απαραίτητο υπόστρωμα (π.χ. οξυγόνο) ανεξάρτητα από την ποσότητα των επαγωγικών κυτταροκινών. Παρά το γεγονός ότι έχουν γίνει αρκετές ανακαλύψεις για πολλά από τα ανεξάρτητα βήματα της αγγειογένεσης, η σύνθεσή τους σε ένα τελεολογικά αποδεκτό σύνολο έχει επιτευχθεί πρόσφατα.

Τα ενεργοποιημένα μακροφάγα απελευθερώνουν αρκετούς παράγοντες που διεγείρουν την αγγειογένεση άμεσα και έμμεσα. Ο ρόλος των μακροφάγων είναι ζωτικός στην αγγειογενετική αντίδραση. Το 1989 οι Ferrara και Connolly σε ανεξάρτητες έρευνες, απομόνωσαν και χαρακτήρισαν έναν αγγειογενετικό παράγοντα των μακροφάγων και εισήγαγαν τον όρο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF). Ο VEGF είναι ένα ιδιαίτερα ενδιαφέρον μόριο από την άποψη ότι, αντίθετα με όλους τους άλλους αγγειογενετικούς παράγοντες, οι υποδοχείς του βρίσκονται αποκλειστικά στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων (40,43,48). Παραμένει ακόμη να διαφωτιστεί η πηγή των σημάτων που προκαλούν την παραγωγή αγγειογενετικών παραγόντων από τα μακροφάγα.

3. Οξυγόνο και αγγειογένεση

Το οξυγόνο είναι απαραίτητο για να προχωρήσει η αγγειογένεση. Όμως πόσο οξυγόνο απαιτείται; Περισσότερο οξυγόνο σημαίνει καλύτερη αγγειογένεση; Εδώ και χρόνια οι ιατροί έχουν παρατηρήσει ότι διάφορες πληγές που επουλώνονται δύσκολα αντιδρούν στο Υπερβαρικό Οξυγόνο με σχηματισμό κοκκιώδους ιστού. Οι Marx και συν. ακτινοβόλησαν γνάθους κουνελιών, προκαλώντας τους έτσι τις τυπικές ανάγγειες, υποξικές, μετακτινικές βλάβες. Έξι μήνες μετά την ακτινοβολία μια ομάδα κουνελιών έκανε θεραπείες με Υπερβαρικό Οξυγόνο ενώ μια άλλη με νορμοβαρικό (100% οξυγόνο στην επιφάνεια της θαλασσης). Η ομάδα ελέγχου ανέπνεε αέρα. Τα μικροαγγειογράματα που ακολούθησαν έδειξαν σημαντικά μεγαλύτερο αγγειακό δίκτυο στην ομάδα του Υπερβαρικού Οξυγόνου συγκριτικά με τις άλλες δύο. Μεταγενέστερα, παρόμοια πειράματα έδειξαν ότι η υπεροξία δρα είτε μέσω αύξησης της απελευθέρωσης VEGF, είτε αυξάνοντας τη δραστικότητά του. Οι Feng και συν. καλλιέργησαν μακροφάγα τα οποία εκτέθηκαν σε ποικίλες μερικές πιέσεις οξυγόνου από υποξικές έως υπεροξικές και μέτρησαν της πρωτεΐνη VEGF. Βρήκαν ότι ενώ τα υποξικά μακροφάγα αύξησαν τα επίπεδα VEGF σε 12 ώρες μετά τη θεραπεία, και τα δύο υποξικά και υπεροξικά κύτταρα έκκριναν μεγαλύτερες ποσότητες του VEGF σε 24 ώρες. Το τελευταίο ερμηνεύει το γεγονός ότι η υπεροξία δρα με ξεχωριστό μηχανισμό απ’ ότι η υποξία στην απελευθέρωση του VEGF. (15,46)

4. Επιθηλιοποίηση

Τα επιδερμικά κύτταρα «προσελκύονται» στο εν επουλώσει τραύμα από τις ίδιες κυτοκίνες που προσελκύουν και τους ινοβλάστες. Επί πρόσθετα τουλάχιστον ένας αυξητικός παράγων, ο EGF, είναι περισσότερο ειδικός για τα επιθηλιακά κύτταρα. Το EGF είναι ένα μικρό πολυπεπτήριο το οποίο κυκλοφορεί συστηματικά στην ανενεργό του μορφή. Οι πεπτιδάσες που απελευθερώνονται από τα φλεγμονώδη κύτταρα απενεργοποιούν αυτόν τον παράγοντα. Ο EGF προάγει τον πολλαπλασιασμό των επιθηλίων ενώ ο TGF-β επιβραδύνει τον πολλαπλασιασμό του επιθηλίου και τον πολλαπλασιασμό των κερατινοκυττάρων. Το οξυγόνο είναι σημαντικό για την επιθηλιοποίηση ενός τραύματος. Ο Medawar παρατήρησε ότι τα υποξικά επιθηλιακά κύτταρα παρουσιάζουν φτωχή κινητικότητα και μίτωση. Οι Bullogh και Johnson επιβεβαίωσαν ότι ο ρυθμός μίτωσης των επιδερμικών κυττάρων ήταν εξαρτώμενος από το οξυγόνο μεταξύ ευρέως φάσματος πιέσεων αυτού. Οι Winter και συν. παρουσίασαν ότι τραύματα τα οποία καλύπτονταν με οξυγονοδιαπερατά επιθέματα επιθηλιοποιούνταν πιο γρήγορα από εκείνα που καλύπτονταν με επιθέματα μη διαπερατά στο οξυγόνο. Οι Winter και Perrins κατέδειξαν επιταχυνόμενη επιθηλιοποίηση με θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο. Οι Pie και Hound έδειξαν ότι όχι μόνο η αυξημένη μερική πίεση προήγαγε την παραγωγή του κολλαγόνου αλλά αύξησε και την επιθηλιοποίηση στα ποντίκια. Ο μηχανισμός της επιταχυνόμενης επιθηλιοποίησης ένεκα του οξυγόνου φαίνεται ότι οφείλεται στον αυξημένο πολλαπλασιασμό των κυττάρων. Μέρος αυτής της δράσης (επιθηλιοποίηση) μπορεί να οφείλεται σε αυξημένη παραγωγή του κολλαγόνου (κολλαγόνο 4) έχοντας ως αποτέλεσμα την καλύτερη «αγκίστρωση» των επιθηλιακών κυττάρων. Τα κύτταρα μεταναστεύουν με μεγαλύτερη ταχύτητα μέσω ενός υγρού περιβάλλοντος διότι το αναπνεόμενο οξυγόνο διαχέεται περισσότερο και πιο μακριά σε υγρό παρά σε ξηρό ιστό. (37,39,40) (Εικόνες 8 - 11)

5. Οξυγόνο και αντίσταση στη λοίμωξη

Τα τραύματα σε καλά αγγειούμενους-αιματούμενους ιστούς ανθίστανται εξαιρετικά στις λοιμώξεις. Τα ισχαιμικά τραύματα ωστόσο, είναι εξαιρετικά ευαίσθητα σε αυτές. Αν και το σκεπτικό αυτό ήταν μέρος του χειρουργικού δόγματος για αιώνες, η εξήγησή του δόθηκε μόλις πρόσφατα.

Τα φαγοκύτταρα εγκολπώνουν βακτήρια και τα εξουδετερώνουν με αντιμικροβιακά ένζυμα και ελεύθερες ρίζες οξυγόνου. Οι κυανιούχες ενώσεις και η υποξία παρεμποδίζουν τους οξειδωτικές οδούς και επηρεάζουν το ρυθμό μετανάστευσης λευκοκυττάρων και την εξουδετέρωση των βακτηρίων. Η ικανότητα για παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου και για βακτηριοκτονία μέσω οξειδωτικών μηχανισμών είναι ανάλογη της τοπικής συγκέντρωσης οξυγόνου στο περιβάλλον του τραύματος. Οι διάφορες αντιδράσεις που καταλήγουν σε παραγωγή υπεροξειδίου είναι ιδιαίτερα ευπαθείς στην υποξία. Οι Allen και συν. βρήκαν ότι το μισό της μέγιστης παραγωγής ελευθέρων ριζών από τα ουδετερόφιλα γίνεται σε ένα εύρος μερικής πίεσης οξυγόνου 45 έως 80 mmHg pO2. Η μερική ιστική πίεση οξυγόνου στα τραύματα είναι μέσα σε αυτό το εύρος καταδεικνύοντας ότι η μη ιδανική μικροβιοκτονία είναι σύνηθες πρόβλημα. Αυτό το φάσμα μερικής πίεσης οξυγόνου προδικάζει ότι η μέγιστη παραγωγή επιτυγχάνεται εφόσον το pO2 είναι μεγαλύτερο από 300mmHg. Ακόμα και μικρά τραύματα μπορεί να περιλαμβάνουν περιοχές χαμηλής μερικής πίεσης οξυγόνου όπως 15 mmHg. Δεδομένου ότι το μέσο ιστικό pO2 τραύματος είναι 15 mmHg, η βακτηριοκτόνος δράση των τραυμάτων θα αυξανόταν 3 έως 4 φορές εάν το ιστικό pO2 ήταν 100mmHg, ένα επίπεδο δηλαδή το οποίο συνήθως επιτυγχάνεται με βελτίωση της διάχυσης και χορηγώντας οξυγόνο. (15,17,33) (Εικόνες 1 – 2)

Η υποξία ευοδώνει την ανάπτυξη αναεροβίων μικροβίων και ελαττώνει την εξουδετέρωση των αεροβίων. Πολλές μελέτες έχουν αποδείξει τη σχέση μεταξύ οξυγόνωσης και αντίστασης στις μικροβιακές λοιμώξεις. Ο αριθμός των μικροβίων (αεριογόνος ψευδομονάς) σε καλλιέργειες τραύματος έχει φανεί ότι ελαττώνεται σημαντικά, σε πειραματικά μοντέλα, που λαμβάνουν υψηλά ποσοστά αναπνεόμενου οξυγόνου σε ατμοσφαιρική πίεση συγκρινόμενα με αυτά που αναπνέουν αέρα σε ατμοσφαιρική πίεση. Σε άλλα πειραματικά μοντέλα με Escherichia coli ο αριθμός και το μέγεθος των νεκρωτικών δερματικών περιοχών ήταν αντιστρόφως ανάλογα του αναπνεόμενου ποσοστού οξυγόνου. Σε μεγάλο αριθμό μελετών φαίνεται λοιπόν ότι η μερική πίεση οξυγόνου είναι ο μόνος πιο σημαντικός τοπικός παράγοντας ο οποίος επιδρά στον οξειδωτικό μηχανισμό των λευκοκυττάρων και της συνεπούς μικροβιοκτόνου ικανότητάς τους. (15)

6. Ιστικό Οξυγόνο και κλινικές μελέτες

Οι μελέτες σε ανθρώπους επιβεβαιώνουν τα εργαστηριακά ευρήματα. Υψηλό ιστικό pO2 σχετίζεται δηλαδή με μειωμένη πιθανότητα ανάπτυξης λοίμωξης. Οι Hopf και συν. μέτρησαν διεγχειρητικά το pO2 του υποδόριου ιστού, συγκρίνοντας τις μετρήσεις με την πιθανότητα χειρουργικής λοίμωξης. Το υποδόριο pO2 φάνηκε να είναι ένας ακριβής προγνωστικός παράγων χειρουργικής λοίμωξης, πιο ειδικός από συνήθεις τακτικές. Το διαδερμικό pO2 ήταν αρκετά χρήσιμο στον καθορισμό του κινδύνου μη επούλωσης τραύματος καθώς και στην απόφαση του ύψους ακρωτηριασμού σε ισχαιμικά άκρα. Δυστυχώς οι τιμές του ιστικού οξυγόνου εξαρτώνται από τη συσκευή μέτρησης. Οι Chang & Goodson συνέκριναν το υποδόριο pO2 με την επιτυχή μετεγχειρητική ανάνηψη. Καθώς τα υποδόρια αγγεία είναι υπερευαίσθητα σε αγγειοσυσπαστικές επιδράσεις, συσπώνται ταχέως, ακόμη και σε μέτρια υπο-ογκαιμία. Αυτά είναι τα πρώτα αγγεία που κλείνουν σε ελάττωση του όγκου αίματος και τα τελευταία που «ανοίγουν» κατά την ανάνηψη. Οι μερικές πιέσεις του υποδόριου Ο2 φάνηκε ότι αντανακλούν την τοπική αιματική ροή και ελαττώνονται δραματικά με τοπική αγγειοσύσπαση. (8,27,34,35,36) Το υποδόριο pO2 λοιπόν είναι ένας ευαίσθητος δείκτης όχι μόνο της τοπικής διάχυσης, αλλά και της διάχυσης σε όλον τον οργανισμό. Σε άλλη μελέτη, η μέτρηση των επιπέδων του pO2 βρέθηκε να είναι πιο ακριβής σε σχέση με έμπειρους ιατρούς (που έκριναν τον όγκο πλάσματος με βάση τη διούρηση) στην επάρκεια της περιφερικής διάχυσης.

7. Υπερβαρικό Οξυγόνο

Χρησιμότητα του υπερβαρικού οξυγόνου σε επιπλεγμένα τραύματα

Η μερική πίεση οξυγόνου είναι καθοριστικός παράγοντας για την αντίσταση στις λοιμώξεις, το σχηματισμό κολλαγόνου, τη βακτηριοκτόνο δράση, την επιθηλιοποίηση και την αγγειογένεση. Επί υποξίας επηρεάζονται οι περισσότερες ή όλες οι ανωτέρω δράσεις (Εικόνες 15 – 17).

Ακόμα κι όταν οι κεντρικοί παράγοντες καθορισμού της ιστικής άρδευσης λειτουργούν άψογα, η τοπική υποξία υπερισχύει εξαιτίας μίκρο- ή μάκρο-αγγειοπάθειας. Στην περίπτωση αυτή, η θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο βελτιώνει την οξυγόνωση των ιστών, εφόσον ο ιστός έχει έστω και ελάχιστη αιματική ροή (Εικόνες 1 – 2). Σε μεγαλύτερες απ’ το φυσιολογικό συγκεντρώσεις οξυγόνου, μερικές απ’ αυτές τις διαδικασίες όχι απλά διορθώνονται αλλά επιταχύνονται και πέραν του αναμενόμενου. Σε επιπλεγμένα τραύματα υπό νορμοβαρικές συνθήκες ανευρίσκονται υδατοβριθείς περιοχές ισχαιμικού ιστού μεταξύ των αγγείων. Με την Υπερβαρική Οξυγονοθεραπεία αυτές οι υποξικές περιοχές μειώνονται, καθώς αυξάνει πολύ η διάχυση του οξυγόνου. (15,16)

Οι Mader και συν. βρήκαν ότι το Υπερβαρικό Οξυγόνο είχε τουλάχιστον ίδια δραστικότητα με τα αντιβιοτικά σε θεραπεία οστεομυελίτιδας σε ζώα. Οι Tompach και συν. κατέληξαν ότι το Υπερβαρικό Οξυγόνο διέγειρε την ωρίμανση των ινοβλαστών και των ενδοθηλιακών κυττάρων σε καλλιέργειες. Η δράση αυτή διήρκησε τουλάχιστον 72 ώρες μετά τη θεραπεία. Οι Marx και συν. βρήκαν σημαντικά αυξημένη αγγειογένεση in vivo σε ακτινοβολημένο ιστό μετά από υπερβαρική υπεροξία σε σχέση με νορμοβαρική υπεροξία. Τα παραπάνω δεδομένα επιβεβαιώνουν την ιδέα που είχε πρωτοδιατυπώσει ο Remensnyder το 1968, η οποία λέει απλά ότι η κεντρική τραυματική υποξία διεγείρει την έναρξη της αγγειογένεσης ενώ η περιφερική τραυματική υπεροξία οδηγεί στην ολοκλήρωση της διαδικασίας, εξαλείφοντας τη βαθμίδωση οξυγόνου. (15,36) Η θεωρία όμως της βαθμίδωσης του οξυγόνου δεν υπολογίζει τη σημασία του γαλακτικού στην αγγειογένεση. Ο Mustoe υπέθεσε ότι το ΗΒΟ συνεισφέρει στην αγγειογένεση και μέσω κάποιας άλλης μεταβολικής οδού. Υποστηρίζοντας αυτή τη θεωρία, οι Feng και συν. ανέφεραν ότι όταν εξέθεσαν καλλιέργειες μακροφάγων σε υψηλές συγκεντρώσεις οξυγόνου (αντίστοιχες με των ιστών που κάνουν θεραπεία με ΗΒΟ), αυξήθηκε η παραγωγή VEGF.

8. Ενδείξεις υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας σε τραύματα

Παρότι το Υπερβαρικό Οξυγόνο είναι στη θεραπευτική μας φαρέτρα για περισσότερο από 20 χρόνια, εξακολουθεί να υπάρχει αντίλογος ως προς τις ενδείξεις του. Έτσι ενώ έχουν γίνει πολλές κλινικές μελέτες, λίγες απ’ αυτές είναι προοπτικές, διπλές – τυφλές και τυχαιοποιημένες. Βέβαια, με δεδομένους τους προαναφερθέντες μηχανισμούς δράσης του οξυγόνου, είναι προφανής η σημασία της αυξημένης τάσης οξυγόνου σε πληγές ανεξαρτήτως του τρόπου παροχής του, αν θα είναι δηλαδή με νορμοβαρικό ή υπερβαρικό οξυγόνο ή με χειρουργική επαναιμάτωση. (15,18,23)

Η θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο είναι ωφέλιμη σε πολλές ιδιαίτερα ισχαιμικές πληγές, όπως τα διαβητικά έλκη. Ως αποτέλεσμα της δράσης του έχει ανακοινωθεί η σημαντική μείωση του χρόνου επούλωσης, και η πρόληψη της γάγγραινας, ακόμη και σε ισχαιμία ανθεκτική μετά από αγγειοπλαστική.

Οι Baroni και συν. διενήργησαν μια προοπτική μελέτη με θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο σε ασθενείς με διαβητικά έλκη. Στη μελέτη αυτή, οι ασθενείς που έλαβαν Υπερβαρικό Οξυγόνο είχαν σημαντικά λιγότερες πιθανότητες ακρωτηριασμού από την ομάδα ελέγχου. Σε μια μεγαλύτερη μελέτη των Faglia και συν. ως προς τα διαβητικά έλκη, ένα 8,6% των ασθενών που έλαβαν Υπερβαρικό Οξυγόνο υπέστη ακρωτηριασμό συγκρινόμενο με το 33,3% της ομάδος ελέγχου. Επίσης ανέφεραν ότι οι ασθενείς της ομάδας του Υπερβαρικού Οξυγόνου είχαν πολύ μεγαλύτερες τιμές της TcpO2 στη ραχιαία επιφάνεια του ποδός την ημέρα του εξιτηρίου, παρότι δεν υπήρχε διαφορά πριν τη θεραπεία. Οι μετρήσεις της TcpO2 πριν και μετά τη θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο έχουν χρησιμοποιηθεί σαν προγνωστικό για την επιλογή των ασθενών που έχουν περισσότερες πιθανότητες να ωφεληθούν από μια τέτοια θεραπεία. Παρότι έχουν προταθεί πολλά κριτήρια, η μέθοδος βρίσκεται ακόμη υπό αξιολόγηση. Κανένα πρωτόκολλο διαδερμικής οξυμετρίας δε φαίνεται ικανό να αντικαταστήσει πλήρως την κλινική εκτίμηση των έμπειρων ειδικών. Η μόνη προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή μελέτη για την αξιολόγηση της θεραπείας χρονίων ελκών με Υπερβαρικό Οξυγόνο έχει γίνει από τους Hammarlund & Sundberg. Αν και η μελέτη αυτή βρήκε σημαντική μείωση του μεγέθους του έλκους σε ασθενείς που έλαβαν Υπερβαρικό Οξυγόνο, σε σχέση με εκείνους που έλαβαν αέρα υπό πίεση, ο σακχαρώδης διαβήτης και η νόσος των μεγάλων αγγείων ήταν κριτήρια αποκλεισμού από την έρευνα. Επομένως τα αποτελέσματα δεν έχουν απαραιτήτως εφαρμογή στους ασθενείς με τις παθήσεις αυτές.

Η μάλλον αδιαμφισβήτητη ένδειξη θεραπείας με Υπερβαρικό Οξυγόνο είναι οι μετακτινικές βλάβες (15) Εικόνες 12 – 14.

Μετά από έκθεση σε ακτινοβολία κάποια κύτταρα πεθαίνουν αμέσως και άλλα παύουν να αναπαράγονται. Στα ταχέως διαιρούμενα κύτταρα, όπως στην επιδερμίδα και στο εντερικό επιθήλιο, το φαινόμενο είναι εμφανέστερο, με τη μορφή της απόπτωσης. Η έκφραση της βλάβης σε ιστούς που αναγεννώνται βραδύτερα, όπως ο συνδετικός ιστός, απαιτεί μεγαλύτερες χρονικές περιόδους. Η βραδέως εξελισσόμενη αγγειακή βλάβη προκαλεί ενδαρτηρίτιδα, θρόμβωση και ίνωση σε μήνες ή χρόνια. Το τελικό αποτέλεσμα συχνά είναι οστεο-ραδιονέκρωση. Η πτωχής ποιότητος επούλωση των ακτινοβολημένων ιστών είχε αναγνωριστεί από την αρχή της χρήσης της ακτινοθεραπείας στις κακοήθειες. Το θέμα αυτό παραμένει στις συζητήσεις των χειρουργών που ασχολούνται με την αποκατάσταση τέτοιων βλαβών. Πριν τη χρήση του Υπερβαρικού Οξυγόνου, οι Marchetta και συν. συγκρίνανε τα αποτελέσματα πλαστικής αποκατάστασης μεταξύ ασθενών ακτινοθεραπευθέντων και μη. Οι πρώτοι είχαν 30% ποσοστό μόλυνσης και 43% ποσοστό λοιπών επιπλοκών, ενώ οι δεύτεροι 22% και 10% αντίστοιχα. Οι Greenwood & Gilchrist πρώτοι περιέγραψαν τη χρήση Υπερβαρικού Οξυγόνου σε χειρουργεία κεφαλής και τραχήλου μετά από ακτινοβολία, βρίσκοντας ότι η θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο βελτίωση την επούλωση. Οι Neovius και συν. σε ανασκοπική μελέτη βρήκαν βαθμό επούλωσης 80% σε ασθενείς που έλαβαν Υπερβαρικό Οξυγόνο συγκρινόμενο με 58% στην ομάδα ελέγχου. Το ποσοστό επιπλοκών σε ανακατασκευές ακτινοβολημένων γνάθων πριν απ’ τη χρήση Υπερβαρικού Οξυγόνου έφτανε στο 70%, με 25% ποσοστό αποτυχίας. Ο Marx πέτυχε δραστική βελτίωση στα ποσοστά αυτά χρησιμοποιώντας Υπερβαρικό Οξυγόνο προ- και μετεγχειρητικά, ανακοινώνοντας ποσοστό επιτυχίας της επέμβασης 94% (45). Χρησιμοποιώντας ένα παρόμοιο πρωτόκολλο Υπερβαρικού Οξυγόνου για ασθενείς που έκαναν εξαγωγή δοντιού έχοντας προηγουμένως ακτινοβοληθεί στη γνάθο, κατόρθωσαν να μειώσουν την επίπτωση οστεο-ραδιονέκρωσης κατά 25% περίπου. Αδιαμφισβήτητα το Υπερβαρικό Οξυγόνο έχει κερδίσει τη θέση του στη θεραπεία των μετακτινικών βλαβών (8,15,19,35,37).

9. Συμπέρασμα

Η επούλωση είναι μια σύνθετη διαδικασία στην οποία λαμβάνουν μέρος πολλές ομάδες κυττάρων τα οποία επικοινωνούν τόσο μεταξύ τους όσο και με το περιβάλλον του τραύματος. Ένας φυσιολογικός οργανισμός χρειάζεται δύο βασικούς παράγοντες για μια αποτελεσματική επούλωση: επαρκή αιμάτωση και ικανοποιητική παροχή οξυγόνου. Οι βασικές επιστήμες και η κλινική έρευνα μας έχουν οδηγήσει σε πολλές μεθόδους ώστε να ικανοποιούνται οι παράγοντες αυτοί. Οι ερευνητές οφείλουν να συνεχίσουν την προσπάθεια περαιτέρω κατανόησης της μοριακής βάσης της επούλωσης και της χρησιμότητας των διαθέσιμων ή και μελλοντικών θεραπειών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

3. Κnighton D. Mechanisms of wound healing. Ιn: Ε. Κindwall, ed. Hyperbaric medicine practice. Vol. 1. Flagstaff, ΑΖ: Best Publishing, 1994: 119-39.

5. Deuel TF, Senior RM, Huang JS and Griffm GL. Chemotaxis of monocytes and neutrophils to Ρlatelet-derived growth factor. J Clin Invest 1982; 69:1046-9.

7. Steed DL, Donohoe D, Webster MW and Lindsley L. Effect of extensive debridement and treatment οn the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. Journal of the American College of Surgeons 1996; 183:61­-4.

11. Mustoe ΤΑ, Cutler NR, Allman RM, Goode PS, Deue1 TF, Prause JA, Bear Μ, Serdar CM and Pierce GF. Α phase II study to evaluate recombinant platelet-derived growth factor-BB in the treatment of stage 3 and 4 pressure ulcers. Archives of Surgery 1994; 129:213-9.

13. Dunphy JE and Hunt TK. Fundamentals of wound management. New York: Appleton Century Crofts, 1979:xi, 612.

15. Hunt ΤΚ, Linsey Μ, Grislis Η, Sonne Μ and Jawetz Ε. The effect of different ambient oxygen tensions on wound infection. Annals of Surgery 1975; 181:35-

16. Hohn DC, MacKay RD, Halliday Β and Hunt TK. Effect of O2 tension on microbicida1 function of leukocytes in wounds and in vivo. Surgical Forum 1976; 27:18-20.

18. Nemet Κ, Fekete G, Schuler D, Kiss Ε, Meszner Ζ, Krivan G, Kardos G, Galantai Ι, Poder G, Kalmar Α, Boer Μ and Roos D. Chronic granulomatous disease: Dysfunction of the phagocyte NADPH-oxydase enzyme. Orvosi Hetilap 1997; 138:397-401.

20. Hunt ΤΚ, Banda ΜJ and Silver IΑ. Cell interactions in post-traumatic fibrosis. Ciba Foundation Symposium 1985; 114:127-49.

22. Sunderkotter C, Steinbrink Κ, Goebeler Μ, Bhardwaj R and Sorg C. Macrophages and angiogenesis. J Leukoc Biol 1994; 55:410-22.

24. Remensnyder JP and Majno G. Oxygen gradients in healing wounds. American Journal of Pathology 1968; 52:301-23.

25. Im ΜJ and Hoopes JΕ. Enzyme activities in the repairing epithelium during wound healing. Journal of Surgical Research 1970; 10: 173-9.

26. Im ΜJ and Hoopes JΕ. Energy metabolism in healing skin wounds. Journa1 of Surgical Research 1970; 10:459-64.

27. Caldwell MD, Shearer J, Morris Α, Mastrofrancesco Β, Henry W and Albina JΕ. Evidence for aerobic glycolysis in lambda-carrageenan-wounded skeletal muscle. Journal of Surgical Research 1984; 37:63-8.

28. Hussain ΜΖ, Ghani QP and Hunt TK. Inhibition of prolyl hydroxylase by poly(ADP-ribose) and phosphoribosyl-AMP. Possible role of ADP-ribosylation in intracellular prolyl hydroxylase regulation. Journal of Biological Chemistry 1989; 264:7850-5.

29. Nishizuka Υ, Ueda Κ, Nakazawa Κ and Hayaishi O. Studies οn the polymer of adenosine diphosphate ribose. Ι Enzymic formation from nicotinamide ade­nine dinuclotide in mammalian nuclei. Journa1 of Biological Chemistry 1967; 242:3164-71.

30. Reeder RH, Ueda Κ, Honjo Τ, Nishizuka Υ and Hayaishi Ο. Studies οn the polymer of adenosine diphosphate ribose. Π. Characterization of the polymer. Journal of Biological Chemistry 1967; 242:3172-9.

31. Chambon Ρ, Weill J and Mande1 Ρ. Nicotinamide mononucleotide activation of a new DNA-dependent polyadenylic acid synthesizing nuclear enzyme. Biochemical and Biophysical Research Communications 1963; 11: 38-43.

32. Chambon Ρ, Weill J, Dory J, Strosser Μ and Mande1 Ρ. The formation of a novel adenylic compound by enzymatic extracts of liver nuclei. Biochemical and Biophysical Research Communications 1966; 25:638.

33. Loetscher Ρ, Alvarez-Gonzalez R and Althaus FR. Po1y(ADP-ribose) may sig­nal changing metabol1ic conditions to the chromatin of mammalian cells. Proceedings of the Nationa1 Academy of Sciences of the United States of America 1987; 84:1286-9.

34. Ghani Q, Hussain, ΜΖ, Zhang,J, and Hunt, TK. Contro1 of procollagen gene transcription and prolyl hydroxylase activity by po1y(ADP-ribose). In: G. G. Poirier and Ρ. Moreau, eds. ADP-ribosylation reactions. New York: Springer­Verlag, 1992:xxxvi, 410.

35. Grotendorst GR, Martin GR, Pencev D, Sodek J and Harνey ΑK. Stimulation of granulation tissue formation by platelet-derived growth factor in normal and diabetic rats. Journal of Clinical Investigation 1985; 76:2323-9.

36. Chua CC, Chua ΒΗ, Zhao ΖΥ, Krebs C, Diglio C and Perrin Ε. Effect of growth factors οn collagen metabolism in cultured human heart fibroblasts. Connect Tissue Res 1991; 26:271-81.

37. Bates CJ, Prynne CJ and Levene CI. Ascorbate-dependent differences in the hydroxylation of proline and lysine in collagen synthesized by 3Τ6 fibroblasts in culture. Biochim Biophys Acta 1972; 278:610-6.

38. Huttonj JJ, Jr. and Udenfriend S. Soluble collagen proline hydroxylase and its substrates in several animal tissues. Proceedings of the Νational Academy of Sciences of the United States of America 1966; 56: 198-202.

39. Huttonj JJ,]r., Trappel AL and Udenfriend S. Requirements for alpha-ketoglu-tarate, ferrous ion and ascorbate by collagen proline hydroxylase. Biochemical and Biophysical Research Communications 1966; 24: 179-84.

40. Huttonj JJ,]r., Kaplan Α and Udenfriend S. Conversion of the amino acid sequence gly-pro-pro in protein to gly-pro-hyp by collagen proline hydroxy­lase. Archives of Biochemistry and Biophysics 1967; 121: 384-91.

41. Prockop DJ, Κivirikko ΚΙ, Tuderman L and Guzman ΝΑ. The biosynthesis of collagen and its disorders first of two parts. Ν Engl J Med 1979; 301: 13-23.

42. Prockop DJ, Κivirikko ΚΙ, Tuderman L and Guzman ΝΑ. The biosynthesis of collagen and its disorders second of two parts. Ν Engl J Med 1979; 301:77-85.

43. Hasegawa Τ, Takeuchi Α, Miyaishi Ο, Isobe Κ and de Crombrugghe Β. Cloning and characterization of a transcription factor that binds to the proxi­mal promoters of the two mouse type Ι collagen genes. Journa1 of Biological Chemistry 1997; 272:4915-23.

44. Rippe RA, Lorenzen SI, Brenner DA and Breindl Μ. Regulatory elements in the 5'-flanking region and the first intron contribute to transcriptional control of the mouse alpha 1 type Ι collagen gene. Molecular and Cellular Biology 1989; 9:2224- 7.

45. Boast S, Su MW, Ramirez F, Sanchez Μ and Avvedimento EV. Functional ana1ysis of cis-acting DNA sequences controlling transcription of the human type Ι collagen genes. Journa1 of Biological Chemistry 1990; 265:13351-6.

ΑΘΛΗΤΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ (Ενδεικτικές εικόνες)

Εικόνα 1

Απλό διάστρεμμα 2ου βαθμού. Λόγω του οιδήματος και της φλεγμονής η διαδερμική μέτρηση του Ο2 είναι 7 (Φ.Τ. 35 – 40 mmHg)

Εικόνα 2

Ο ίδιος ασθενής κατά την διάρκεια της ΗΒΟ θεραπείας. Η διαδερμική τιμή του Ο2 είναι 731 mmHg

(από το αρχείο του συγγραφέα)

<

Εικόνα 3

Αεριογόνος γάγγραινα. Πύλη εισόδου

Εικόνα 4

Μετά αρχική επέμβαση και διάνοιξη των διαμερισμάτων

Εικόνα 5

Μετά 11 θεραπείες ΗΒΟ

Εικόνα 6

Μετά 13 θεραπείες ΗΒΟ

Εικόνα 7

Μετά την πλαστική αποκατάσταση (από το αρχείο του συγγραφέα)

Εικόνα 8

Κάκωση με ανάπτυξη συνδρόμου συνθλίψεως έσω επιφάνεια ΠΔΚ

Εικόνα 9

Ραχιαία επιφάνεια. Φυσαλίδες επιδερμόλυσης και υποξία δακτύλων.

Εικόνα 10

Αρχή παραγωγής κοκκιώδους ιστού.

Εικόνα 11

Πλήρης επιθηλιοποίηση μετά θεραπεία ΗΒΟ 28 ημερών.

(από το αρχείο του συγγραφέα)

Εικόνα 12

Μετακτινικά εγκαύματα μασχαλών 15 ημέρες μετά το πέρας ακτινοβολίας.

Εικόνα 13

Εικόνα 14

Πλήρης αποκατάσταση. (από το αρχείο του συγγραφέα)

Εικόνα 15

Άτονο έλκος σε ασθενή με περιφερική μικροαγγειοπάθεια με ανάγγειο υπόστρωμα.

Εικόνα 16

Μετά 28 θεραπείες. Πλήρης κοκκίωση του εδάφους του έλκους.

Εικόνα 17

Μετά την επιτυχή πλαστική επέμβαση. (από το αρχείο του συγγραφέα)

Εικόνα 18

Καθυστερημένη πόρωση κατάγματος βραχιονίου. Ένα έτος μετά τη δημιουργία του κατάγματος.

Εικόνα 19

Πλήρης πώρωση του κατάγματος μετά 20 θεραπείες ΗΒΟ.

(από το αρχείο του συγγραφέα)